Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

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Informes comentados

Diagnóstico por Imágenes

Informe

Autor del informe original
Adrià Arboix
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Universitari Sagrat Cor
Barcelona España
Perfil clínico diferencial entre los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos
Los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos son dos subtipos de isquemia cerebral que presentan un perfil clínico claramente diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los infartos lacunares durante la fase aguda de la enfermedad.

Resumen
Fundamentos y objetivo: El objetivo del estudio es efectuar un análisis comparativo entre el perfil clínico de los infartos lacunares (IL) y el perfil de los infartos cerebrales aterotrombóticos (ICA). Métodos: Estudio hospitalario descriptivo de 1809 pacientes consecutivos ingresados durante un período de 24 años con el diagnóstico de infarto cerebral de tipo lacunar (n = 864) o por infarto cerebral aterotrombótico (ICA) (n = 945). Se realizó un análisis comparativo de los datos demográficos, factores de riesgo vascular cerebral, datos clínicos y de evolución hospitalaria utilizando una metodología estadística univariada y, posteriormente, multivariada. Resultados: Los IL representaron el 26.5% y los ICA el 28.9% del total de infartos cerebrales del registro. Las variables asociadas directamente y de forma independiente con los ICA fueron: cardiopatía isquémica, ataque isquémico transitorio previo, infarto cerebral previo, enfermedad vascular periférica, la toma de anticoagulantes, edad ≥ 85 años, los síntomas vegetativos, la disminución del nivel de conciencia, el déficit sensitivo, el déficit visual, los trastornos del habla, y las complicaciones neurológicas, respiratorias y urinarias durante el ingreso hospitalario. En cambio, la ausencia de sintomatología neurológica al alta se asoció directamente con los IL. Conclusiones: Los infartos lacunares y los ICA tienen un perfil clínico diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los IL durante la fase aguda de la enfermedad. En cambio los ICA presentan una mayor carga aterosclerótica y un peor pronóstico evolutivo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/157220

Comentario

Autor del comentario
Milena Vanesa Okulik
Hospital Privado Dr. Raúl Matera, Bahía Blanca, Argentina

El artículo Perfil clínico diferencial entre los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos es un arduo y minucioso estudio en pacientes con el diagnóstico de infarto cerebral de tipo lacunar (IL) e infarto cerebral aterotrombótico (ICA) realizado por el Servicio de Neurología del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona, España. Según las clasificaciones de los expertos, los infartos lacunares se definen como accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos que clínicamente presentan un síndrome lacunar clásico (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia atáxica o disartria-mano torpe). O como un síndrome lacunar atípico con una duración de más de 24 horas causado por un infarto cerebral en un vaso con un diámetro lesional máximo de 20 mm, visualizado o no por neuroimagen

y localizado en el territorio vascular de las arteriolas cerebrales perforantes, en ausencia de isquemia cerebral cortical, estenosis arterial (> 50%) en los troncos supraaórticos, y en ausencia de una etiología embólica de origen cardíaco. Mientras que los infartos cerebrales aterotrombóticos se definen como infartos de tamaño medio o grande (más de 2 cm de diámetro lesional), de topografía cortical o subcortical, carotídea o vertebrobasilar, en un paciente con uno o varios factores de riesgo vascular cerebral y con presencia de aterosclerosis clínicamente generalizada (coexistencia de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o ambas) o la demostración de oclusión o estenosis en las arterias cerebrales (> 50%). Las complicaciones médicas se relacionan más frecuentemente con el infarto cerebral aterotrombótico. Por el contrario, la ausencia de limitación funcional al alta hospitalaria nos orienta hacia los infartos lacunares. Esta investigación nos recuerda la importancia de conocer el antecedente de infarto lacunar en nuestros pacientes, debido a los altos riesgos de recidiva y de progresión silente de la enfermedad cerebral de pequeño vaso, la que es detectada con mayor sensibilidad a través de los estudios de resonancia magnética (RM), que ocupan un papel fundamental en esta área y que han tenido un gran desarrollo tecnológico durante esta última década. Así como también, la consolidación del tratamiento fibrinolítico intravenoso con la aparición de técnicas intervencionistas terapéuticas intravasculares. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

infarto lacunar, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral, infarto cerebral aterotrombótico, factores de riesgo cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Silvina Mastaglia
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Discrepancias según el área esquelética evaluada para establecer la prevalencia de osteoporosis
Existe discrepancia en la elección de las áreas esqueléticas a medir para establecer la prevalencia de osteoporosis. Si esta se estimara solo con la evaluación de cuello femoral, como sugiere la International Osteoporosis Foundation, habría un subdiagnóstico global del 52%. Por lo tanto, su estimación debería incluir ambas áreas esqueléticas.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/157220

Comentario

Autor del comentario
María Ariana García Castillo
Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador

Sobre el artículo original
Justificación: En la actualidad existe discrepancia en la elección de las áreas esqueléticas necesarias a medir para determinar la prevalencia de osteoporosis. Por un lado la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 2 sugiere evaluar la columna lumbar (CL) y el fémur proximal (FT), mientras que la International Osteoporosis Foundation (IOF) 3 sugiere medir solo el cuello femoral (CF). Mautalen C y col. Observaron que si solo se midiera el cuello femoral, como sugiere la IOF (International Osteoporosis Foundation (IOF)), se sub-diagnosticaría la prevalencia de osteoporosis (OP) en mujeres mayores de 50 años y enfatizaron la importancia de medir dos áreas esqueléticas (CL y CF) para una estimación más precisa de la prevalencia de la osteoporosis de la población en

estudio.
Objetivo: analizar la posible discrepancia en la prevalencia de osteoporosis observada en los estudios internacionales que evaluaron simultáneamente y por separado la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar (CL) y del cuello femoral (CF).
Diseño: analítico, Revisión sistemática de estudios. Lugar: se incluyeron estudios realizados en Austrlia, Canadá, Japón, Taiwan, China, Corea, España, y Argentina.
Criterios de inclusión: Se analizaron en esta revisión los resultados de prevalencia de OP en mujeres publicados en la literatura internacional, en idioma inglés y que tuvieran las siguientes características: a) Medición simultanea por DXA de la columna lumbar y fémur proximal.
b) Resultados analizados por décadas o lustros de edad a partir de los 50 años y hasta por lo menos la década de 1970.
c) Diagnóstico densitométrico de osteoporosis de acuerdo a lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS): T-score =-2.5 (desvíos estándar respecto a los valores normales en jóvenes, edad 20-40 años obtenidos en la población en estudio o similar).
Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos estudios para establecer el diagnóstico de OP mediante una sola área o que combinaban los resultados conjuntos de CL y FP. 18 Además se excluyó un meta-análisis de 91 estudios en China ya que no se proporcionan las referencias de cada uno de los trabajos incluidos. También se omitió una revisión con resultados extrapolados (ej. los valores de un estudio sin publicar en Francia fueron extrapolados a la población de Alemania).
En total se incluyeron doce estudios y se analizaron los datos correspondientes a mujeres, con n=36049 Intervención/Factor de riesgo: no contemplados Recogida de datos y análisis: Los resultados fueron expresados en media y desvíos estándar (X}DS). La subestimación de la prevalencia de osteoporosis fue calculada por la siguiente fórmula: [(PrevalenciaCL-Prevalencia CF) x100/ Prevalencia CL] y expresada como porcentaje por década de la vida a partir de los 50 años y área esquelética analizada.
Principales medidas de resultados Resultados: El subdiagnóstico de osteoporosis, si se hubiera evaluado la prevalencia tomando encuenta solo la DMO del CF fue de 52% hasta los 80 años. Analizado por década, la subestimación fue la siguiente: 6a década 75%, 7 adécada 58% y 8 a década 22%. En cambio, en el grupo de 80 y más años, el diagnóstico fue mayor en el CF que en la CL.
Conclusiones: la revisión de 12 estudios de prevalencia de OP en mujeres mayores de 50 años indica que la misma debe ser evaluada a través de la medición de la DMO de CL y CF. Si esta fuera estimada únicamente con la DMO de CF existiría un subdiagnóstico aproximadamente del 50% (principalmente entre la sexta y séptima década de la vida) según las características de la población en estudio.
Comentario crítico
Calidad metodológica: revisada según la lista de comprobación CASPe,¹ se cumplen todas las características para un trabajo como el evaluado.
Resultados: presentados sólo como medidas de resumen, los resultados presentados cumplen con responder a la pregunta planteada. Sin embargo, no se presentan datos de intervalos de confianza de los estimaciones, o reporte de incertidumbre estadística.²
Discusión: la osteoporosis es un problema importante de salud pública en el mundo y su prevalencia va en aumento. La importancia clínica de la osteoporosis se encuentra en las fracturas asociadas con la enfermedad. En el 2000, se estableció un consenso en una conferencia de Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos que definió osteoporosis de la siguiente manera: Trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de 2 características principales: densidad ósea y calidad ósea.³
Al interpretar los resultados de Densidad Mineral Ósea (DMO), se ha decidido adoptar la ampliamente utilizada definición de osteoporosis de la DMO^4-5, que se basa en la comparación de la DMO del paciente con la media de una población normal de adultos jóvenes del mismo sexo y raza. Al paciente se le asigna un t score, que es el número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales.
La explicación de los mecanismos de pérdida ósea en la menopausia temprana (50-65 años), es muy explícita y adecuada para el entendimiento de la fisiopatología que conlleva la pérdida de masa ósea, explicando por qué la tasa de pérdida ósea es mayor en el hueso trabecular de los cuerpos vertebrales comparado con el hueso trabecular de otros sitios esqueléticos y del hueso cortical, fundamentado el criterio de incluir la DMO de CL en la estimación de la prevalencia de OP, principalmente en la sexta y séptima década de la vida, en la biología ósea.
La explicación fisiopatológica también es utilizada al explicar por qué hay disminución de la subestimación de la osteoporosis al utilizar una única medición de densitometría de CF entre la sexta década, y la octava década de vida, mostrando que el sub-diagnóstico disminuye a medida que aumenta la edad y desaparece después de los 80 años, mediante la inferencia de que este hallazgo podría explicarse por la calcificación de tejidos blandos y cambios anatómicos en CL asociados a la edad (osteofitos, calcificación de la aorta, artrosis, etc.), que son altamente prevalentes en las imágenes radiológicas de CL de mujeres mayores de 60 años,⁶ lo que conduce a una pérdida de la sensibilidad y especificidad de la CL como región anatómica para la estimación de la prevalencia de OP.
Importancia de los resultados: Los resultados se suman a los descritos previamente por Leslie WD y col⁷ que mostraron que la combinación de la medición de la DMO de CL y CF en mujeres de 50 a 65 años, mejoró significativamente la predicción de fracturas vertebrales comparada con la sola evaluación del CF (p<0.001). Este hecho tiene importancia en el manejo diario de prevención y corrección de factores de riesgo de fractura, incidiendo en la práctica terapéutica, más aun en las mujeres de edades comprendidas entre la sexta y séptima década de la vida.
Es de hacer notar que uno de los estudios incluidos en la revisión⁸ pertenece a la zona de Latinoamérica, lo que añade validez externa al mismo, y permite extrapolación de resultados a nuestra población. Niveles de evidencia (SIGN)⁹: 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. Respuesta a la pregunta: Hay discrepancia en la prevalencia de osteoporosis según el área esquelética de medición.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

Especialidades

Informe

Autor del informe original
FWF Hanna
Institución: Staffordshire University,
Stoke-on-Trent Reino Unido
Algoritmo Diagnóstico y Terapéutico de los Incidentalomas Suprarrenales
En esta actualización clínica, los autores destacan el abordaje de los tumores suprarrenales incidentales según las directrices internacionales.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159016

Comentario

Autor del comentario
Milena V. Okulik
Hospital Privado Dr. Raúl Matera, Bahía Blanca, Argentina

Se denomina incidentaloma adrenal a toda masa hallada en un estudio de diagnóstico por imágenes que se realiza por otro motivo. Este hallazgo requiere de su estudio posterior para determinar su origen. Presenta una prevalencia del 2% al 4%, la que ha ido aumentando en los últimos años con el uso de estudios de imágenes más sensibles, como ser la tomografía computada y la resonancia magnética. El incidentaloma se ve más frecuentemente en pacientes adultos con diabetes mellitus, hipertensión arterial y con obesidad. Por el contrario, es más raro encontrarlo en edades pediátricas. La mayoría de ellos (85%) son tumores benignos, mientras que el 15% restante tienen un origen maligno o están relacionados con la producción excesiva de hormonas. Esto último tiene una

elevada morbimortalidad, razón por la que se requiere de análisis más exhaustivos y un riguroso seguimiento. Para su mejor caracterización se emplea la tomografía computada. Si la densidad de la masa adrenal es menor que 10 UH (unidades Hounsfield), se denomina adenoma, que es el tumor benigno más frecuentemente hallado y está compuesto por contenido lipídico. En caso de que la densidad sea mayor que 10 UH, se realiza la tomografía computada con contraste endovenoso y se ejecuta un cálculo matemático a través de una fórmula denominada washout. Si el resultado de esta tiene un washout absoluto mayor que el 60% o un washout relativo mayor que el 40%, se concluye que la imagen corresponde a un adenoma, con una sensibilidad del 89% al 96% y una especificidad del 96% al 100%. El riesgo de transformación maligna es baja para aquellos pacientes que no tienen antecedentes oncológicos. Para casos especiales, en los que no se requiera el uso de radiación, como por ejemplo pacientes pediátricos, se puede emplear la resonancia magnética que presenta una efectividad similar a la tomografía. Y para pacientes con tumores primarios conocidos o con metástasis, se emplea el PET/TC que es una técnica mucho más específica para estos casos. Cabe destacar la importancia de que este tipo de hallazgos requiere del control y seguimiento por médicos especialistas quienes podrán brindar una atención interdisciplinaria.
El enfoque que da el artículo resulta útil y atractivo para los pacientes porque está dedicado a ellos. Esta dinámica es presentada en un apartado especial denominado “Tips para no especialistas”, expresado con un lenguaje sencillo, claro y fácil de comprender el concepto, diagnóstico, seguimiento y pronóstico de la entidad. Surge la idea de esta novedosa intervención a partir de la incertidumbre, ansiedad y estrés generados en los pacientes que se han encontrado con esta situación, quienes han participado de grupos de apoyo en los que han volcado sus experiencias para ayudar a otros pacientes que estén pasando por similares circunstancias, gracias al proyecto de trabajo fundado por la Health Foundation. Cabe resaltar que dicho formato devuelve la mirada humana de la medicina hacia los pacientes, de parte de todos los que han recibido tan valioso don.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

abordaje, cortisol, métodos por imágenes, incidentaloma suprarrenal, malignidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Roberto Maximino Peidro
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
La repolarización temprana en el electrocardiograma del futbolista
La repolarización temprana como patente aislada en el electrocardiograma del futbolista de alto rendimiento, asintomático y aparentemente sano, es un hallazgo de elevada prevalencia y asociado con signos eléctricos que manifiestan mayor influencia vagal

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=148275

Comentario

Autor del comentario
Gustavo Alberto Casas
Médico Especialista Consultor en Cardiología, Jefe Responsable, Hospital Municipal de Necochea, Buenos Aires, Argentina

El estudio del Dr. Peidro y su equipo es una investigación clínica observacional prospectiva de mucha importancia y utilidad para la evaluación de los chequeos precompetitivos de los futbolistas de alto rendimiento.
El chequeo precompetitivo debe ser obligatorio para cualquier persona que, independientemente de su edad, desarrolle actividad física recreativa o competitiva. Debe comenzar con una adecuada anamesis de antecedentes familiares y personales, comorbilidades, examen físico completo, datos antropométricos; debería también incluir una rutina mínima de laboratorio (hemograma, glucemia, creatinina, colesterol, orina completa), radiografía de tórax de frente y un electrocardiograma (ECG) en reposo.
Este examen precompetitivo constituye una excusa para un examen de salud preventivo para detectar factores de riesgo o patologías ocultas y silentes antes de su etapa sintomática.
El riesgo de muerte súbita

(MS) en el deporte es muy bajo pero cuando se genera una MS nos planteamos en que nos equivocamos para no haber podido evitar la misma.
La prevención de la MS debe incluir los exámenes precompetitivos obligatorios más la educación y entrenamiento en reanimación cardiovascular (RCP) básica en la comunidad (estudiantes secundarios, docentes, profesores de educación física, bomberos, guardavidas, policías), y la obligatoriedad de la existencia en estadios o instituciones donde se realizan actividades físicas, de un desfibrilador externo automático (DEA) con personal paramédico entrenado en su uso, ya que verdaderamente salvan vidas.
La repolarización temprana (RT) en personas sanas sin patología tiene un curso benigno, sobre todo si se presenta en la pared ínferolateral, si bien hay ciertas discrepancias en cuanto a su valor clínico cuando se presentan en el septum y la pared anterior.
Se realizaron estudios precompetitivos con ECG a 210 futbolistas de las divisiones inferiores de fútbol de la Asociación del Fútbol Argentino (AFA) y se encontró una alta prevalencia de RT: 86 futbolistas (40.95%) de la muestra.
En 16 casos, el RT se presentó en pared inferolateral; en un caso, en la pared inferior, y asumimos que los restantes casos (69 futbolistas) presentaron RT en pared anterior y lateral (V4 a V6). No se consideraron los casos de RT en precordiales derechas (V1 a V3).
Se hizo un seguimiento a cinco años y no se registraron eventos cardiovasculares en la muestra estudiada.
También se encontraron manifestaciones vagales (incremento del intervalo PR, bradicardia, ondas T altas y asimétricas, etcétera), relacionadas con el entrenamiento físico.
El estudio es valioso y permite avalar la conclusión a la que arriban los investigadores.
Me permito disentir en cuanto a los elementos que integran el examen precompetitivo, dado que la incorporación de laboratorio, tórax y ECG no aumenta los costos y permite hacer promoción de la salud y prevención en una población de niños y jóvenes donde inculcar hábitos y estilos de vida saludables marca un futuro de mejor calidad de vida para esos jóvenes.
En definitiva, el hallazgo de RT en el ECG de futbolistas es un hallazgo benigno y asociado con otras variables vagales producto del entrenamiento físico.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

repolarización temprana, electrocardiograma, fibrilación ventricular, segmento ST

Especialidades

ua81618

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